Vamma ja liikenneonnettomuus

09.05.2024
Päivitetty 25.05.2025

Vammapotilaan hoidossa korostuu huolellinen, mutta nopea tutkiminen verenvuotojen havaitsemiseksi ja hengitystien varmistamiseksi. Korkeaenergistä traumapotilasta hoidetaan PPT-protokollan mukaisesti.

74X/2XX Vamma/liikenneonnettomuus - ensihoito

Load and go:
– Lävistävä vamma
– Sisäelinvuoto

Stay and play
– Tajuton, aivovamma

NEXUS-kriteerit:

Vammapotilaan immobilisaation tarve arvioidaan ensihoidossa NEXUS-kriteerien avulla. Potilas immobilisoidaan tyhjiöpatjalla ja tukikauluri laitetaan, jos yksikin kriteeri täyttyy. NEXUS-kriteerit eivät koske yli 65-vuotiaita ikään liittyvien riskien takia, eikä alle 15-vuotiaita poikkeavan anatomian vuoksi. Näille potilaille laitetaan tukikauluri tavallista herkemmin. Tukikauluria ei laiteta aivovammapotilaille, joiden GCS on alle 9.

Nexus-kriteerit:
– Kaularangan keskilinjan palpaatiokipu
– Neurologiset puolierot tai puutosoireet
– Alentunut tajunta, GCS alle 15
– Päihtyminen
– Kivulias lisävamma (voi peittää rankakivun)

Immobilisaatiota harkitaan lisäksi, jos selkäydinvamman riski on suurentunut, kuten seuraavissa tilanteissa:
– Ikä alle 8-vuotta tai yli 65 vuotta–
– Solistason yläpuoleiset vammat
– Vauhti yli 80 km/h
– Auto pyörinyt katon kautta ympäri
– Ajoneuosta ulos sinkoutuminen
– Ajoneuvossa vainaja
– Pään aksiaalinen vamma
– Putoaminen yli 3 metriä
– Polku-/mottoripyöräonnettomuudet
– Raideliikenneonnettomuudet
– Mönkijäonnettomuudet
– Muu korkeaenerginen vamma

Tukikauluri ei saa puristaa kaulalaskimoita, koska se vähentää laskimopaluuta ja voi nostaa kallonsisäistä painetta. Potilaan immobilisaatio ei myöskään saa hidastaa hätätilapotilaan hoitoa.

Sokki-indeksi:
Syke/systolinen verenpaine
Normaalin sokki-indeksin raja on 0,9
Esim. 120/min / 80 mmHg = 1,5
Sokki-indeksin kohoaminen merkitsee kompensaatiomekanismien pettämistä
Potilas on todennäköisesti sokissa, jos syke on systolista verenainetta korkeampi

TLL = tunto, lämpö, liike
KKK kylmä, kohotus, kompressi raajavammalle
Kylmäpussia pidetään 15–20 min, voidaan uusia tunnin kuluttua

Aivokontuusio = aivoruhje, syntyy kun aivot osuvat kallon sisäpintaan ja aivokuoreen syntyy ruhje eli verenpurkauma
Kallopohjanmurtumassa kirkas vuoto esimerkiksi korvasta
Paraplegiassa jalat ovat halvaantuneet
Tetraplegiassa jalat ja kädet ovat halvaantuneet
Spinaalisokki: ohimenevä selkäytimen lamaantuminen

Intubaatiovaste: Reagoimaton potilas kakoo tai verenpaine ja syke nousee
Yleensä haitallista ja voi aiheuttaa hapenpuutetta sydämessä ja kallonsisäisen paineen nousuun
Laryngoskopia on yksi kovimmista kivuista mitä voi tuottaa
Jos potilas on elossa, pitää käyttää anestesiaa tai vähintään riittävää kipulääkitystä intubaatiossa

Verenpainetta laskee anestesia aineet ja positiivinen hengityspainetuki
Positiivinen paine vähentää laskimopaluuta sydämeen

Kipulääkitys raja: jos NRS yli 4
Ketamiini ja midatsolaami laskee verenpainetta vähemmän kuin muut anesteetit
Propofolia voidaan käyttää, jos potilas ei sokissa
Ketamiini aiheuttaa dissosiatiivisen sedaation: potilas kytkeytyy irti todellisuudesta, on kontaktissa, mutta sekava.

Cauda oireet: virtsaumpi, ulosteenpidätyskyvyttömyys
Vaatii välitöntä leikkausta
Merkitsee selkäytimen ahtaumaa lantioristiluualueella

Verivolyymi 70 kg potilaalla on noin 5 litraa
Aikuinen voi menettää 30 % verestä, ennekuin verenpaine laskee
Krepitaatio ihonalainen ilma, joka tuntuu rutinana
Varstarinta: kaksi tai useampi kylkiluu on katkennut vähintään kahdesta kohtaa ja muodostaa alueen, joka liikkuu eri suuntaan kuin muu rintakehä

Jänniteilmarinta estää laskimopaluuta ja rintaontelon paine lisää sydämen työmäärää

Sydäntamponaatiossa perikardiumontelo täyttyy nesteellä. Sydämen lokerojen täyttöpaineet kohoavat kompensatorisesti ja perikardiumontelon paine puristaa sydämen lokeroja kasaan. Sydämen diastolinen täyttö heikentyy, mikä pienentää iskuvolyymia ja minuuttitilavuutta. Lopulta hemodynamiikka voi romahtaa.

Perikardiosenteesi = Perikardiumontelon dreneeraus neulalla
Perikardiosenteesiä ei pääsäntöisesti suositella elossa olevalle huonon onnistumisprosentin takia. Joskus joudutaan harkitsemaan, jolloin ultraäänestä on hyötyä.

Sydämen tamponaation oireet: takykardia, sokki, kaulalaskimoiden pullotus, pulssipaineen kaventuminen (systole–diastole ero)

Kiristysside aikarajat:
– Alle 2 tuntia, ei merkittävää haittaa
– Alle 6 tuntia ilman merkittävää pysyvää haittaa
– 8 tunnin jälkeen merkittävä amputaatioriski
– 12 tunnin jälkeen amputaatio

Monivammapotilas

Monivammapotilaan määritelmä: potilas, jolla on vähintään kaksi vammaa, joista vähintään toinen on henkeä uhkaava

Korkeaenerginen vammapotilas

Potilas luokitellaan korkeaenergiseksi vammapotilaaksi, jos vähintään yksi listan kriteereistä täyttyy:

1. Peruselintoiminnon häiriö

– GCS alle 14 (päihtymys huomioiden)
– Systolinen verenpaine alle 90 mmHg
– Hengitystaajuus alle 10 tai yli 29

2. Korkeaenergisen vamman löydös

– Varstarinta
– Vähintään kahden pitkän luun murtuma
– Murskautunut raaja tai voimakas ulkoinen verenvuoto
– Raajan amputoituminen
– Lantiokaaren murtuma
– Kallonmurtuma
– Para– tai tetrapareesioireisto
– Kallon, olkavarren tai reiden lävistävä vamma
– Merkittävä kasvovamma
– Muu merkittävä anatominen vamma

3. Korkeaenergisen vammamekanismin kriteerit:

– Putoaminen yli 4 metriä
– Sinkoutuminen ulos autosta
– Kanssamatkustajan kuolema auto–onnettomuudessa
– Auton kori kasaan painuminen yli 40 cm
– Jalankulkijan tai pyöräilijän sinkoutuminen auton törmäyksessä
– Auton alle jääminen
– Moottoripyöräonnettomuus, yli 40 km/h
– Vartalon voimakas puristuminen
– Räjähdysonnettomuus

PTT Prehospital Trauma Team

PTT on menetelmä vammapotilaan systemaattiseen tutkimiseen ja hoitamiseen
PTT on tarkoitettu potilaille, joilla epäillään suurienergistä tylppää monivammaa, esimerkiksi putoaminen tai liikenneonnettomuus
Ensiarvion jälkeen tarkoituksena on siirtää potilas turvallisesti ambulanssiin
Ambulanssissa tehdään neljän henkilön tiimissä tutkimus- ja hoitotoimenpiteet strukturoidun mallin mukaisesti
Tavoitteena on aloittaa kuljetus 10 minuutin sisällä

Vaihe 1

Hoitoreppu, happireppu ja defibrillaattori otetaan mukaan kohteeseen

Ensiarviosta annetaan lyhyt raportti kohteeseen tuleville yksiköille ja ilmoitetaan jatkuuko toiminta PTT-toimintamallin mukaisesti

Alussa tehdään vain välttämättömät toimenpiteet
– Massiivisen verenvuodon tyrehdytys
– Ilmatien avaus
– Ventilointi

Hengitystä on tuettava mekaanisesti, jos hengitystaajuus on alle 8 /min

Alkutoimien jälkeen arvioidaan pärjääkö toinen ensihoitaja potilaan kanssa yksin

kyllä > toinen tukee potilaan niskaa käsin ja toinen valmistelee ambulanssia
ei > huolehditaan peruselintoiminnoista ja odotetaan lisäapua

Potilaan siirto lisavun saapuessa:

1.Tehdään blokkikääntö ja niskaa tuetaan käsin koko siirron ajan

2.Vaatteet leikataan selkäpuolelta auki ja selän vammat tutkitaan

3. Potilas käännetään rankalaudalle ja kannetaan ambulanssille

4. Ambulanssin ovet avataan ja paarit otetaan ulos viime hetkellä (lämpötalous), potilas siirretään paareille ja roolit jaetaan

PTT roolit:

Hengitys
Passari
Verenkierto
Traumajohtaja

Vaihe 2

Potilas tutkitaan ja hoidetaan systemaatisten roolien mukaan ambulanssissa
Tutkiminen ja hoito etenevät vaiheittain ja samanaikaisesti
Yhteenveto tehdään rooleittain traumajohtajan johdolla
Kuljetus pyritään aloittaa 10 minuutin sisällä ambulanssiin siirtymisestä

Vammojen tutkiminen

Vammojen tehokasta tutkimista varten on kehitetty strukturoituja malleja

Ensihoidossa on yleisesti käytössä RiVaLAiSeR-tutkimusmenetelmä, jossa kehon alueet tutkitaan järjestuksessä kriittisyyden perusteella
RTA (Rapid Trauma Assesment) on kansainvälinen vammapotilaan tutkimusmenetelmä, jossa potilas tutkitaan systemaattisesti päästä varpaisiin

Rintakehä

Tyyppilliset vammat:

Kylkiluun murtuma
Keuhkoruhje = keuhkokontuusio
Ilmarinta = pneumothorax
Jänniteilmarinta = paineilmarinta = tensiopneumothorax
Suurten verisuonten ja sydämen vauriot

Tutkiminen:

Näkyvät vammat
Tunnustellaan rintakehän stabiilius, aristukset ja mahdollinen krepitaatio
Hengitysmekaniikka
Hengitysäänet

Vatsa

Huomioidaan näykyvät vammat
Tunnustellaan vatsa kauttaaltaan, myös kylkikaaret
Tunnustellaan aristukset
Huomioidaan onko vatsa pehmeä vai kova

Lantio

Kysytään kivut lantion seudussa (alaselkä, nivuset, kyljet)
Katsotaan näkyvät vammat, sekä alaraajojen pituusero/ rotaatio

Aivot

Katsotaan näkyvät vammat
Palpoidaan kallo ja kasvot
Huomioidaan murtumalinjat, kuhmut, haavat, aristukset
Tutkitaan leuan liike ja mahdolliset ongelmat purennassa
Tutkitaan verenvuodot korvasta ja nenästä

Huomiodaan lisäksi kallonpohjanmurtuman oireet:

Likvor-nesteen valuminen korvasta tai nenästä
Molemminpuoleiset silmänalus- tai korvantaustamustelmat

Selkä

Selkärankavammat ovat tyyppivammoja korkeaenergisissä onnettomuuksissa

Selkä- ja kaularankavammaa tulee aina epäillä korkeaenergiessä vammamekanismissa, vaikka mitään löydöksiä ei olisikaan

Rankavammaa epäiltäessä potilas pitää immobilisoida

Tutkitaan selkä silmämääräisesti blokkikäännön aikana
Kysytään kivut rangan seudussa ja selvitetään neurologiset puutosoireet

Raajat

Raajavammat ovat harvoin henkeä uhkaavia, mutta pitkän luun murtuma voi aiheuttaa monen litran verenvuodon

Massiiviset verenvuodot tyrehdytetään ensiarviossa
Arvioidaan virheasennot ja tunnustellaan aristukset
Vammojen paljastus tehdään mahdollisuuksien mukaan
Pitkien luiden virheasentoiset murtumat reponoidaan ja tuetaan
Nivelten reponoinnista pidättäydytään lähtökohtaisesti (poislukien pienen energian toistuvat olkapääluksaatiot ilman murtumaepäilyä, sekä nilkan murtumaluksaatiot)
Amputoituneet raajanosat laitetaan pussiin ja otetaan mukaan sairaalaan

Reponaatio

Reponaatio ensihoidossa on aiheellinen vain, jos lisähyöty on suurempi kuin haitat. Virheasento on korjattava heti ensihoitovaiheessa verenkierron palauttamiseksi. Reponaatiota on harkittava tarkemmin liike– tai tuntopuutoksissa tai kivun yhteydessä.

Reponoidaan:
– Nilkan murtuma
– Pitkien luiden umpimurtuma
– Polvilumpion sijoiltaanmeno
– Olkanivelen sijoiltaanmeno, jos ei ensimmäinen kerta

Ei reponoida:
– Nivelalueen murtumat
– Avomurtumat, joissa on verenkierto

Kuoleman kolmio

Kuoleman kolmio tarkoittaa runsaasta verenvuodosta aiheutuvaa kehää, jossa kolme osatekijää edistävät toisiaan
Kuoleman kolmio on yksi vammapotilaiden komplikaatioista, joka heikentää verenvuodon tyrehtymistä ja hoitamattomana voi johtaa kuolemaan

Koagulopatia
– Verenvuoto vähentää hyytymistekijöitä
– Verenvuoto aiheuttaa kudoksen happeutumishäiriön

Asidoosi
– Laktaatti nousee happeutumishäiriöstä
– Laktaatti aiheuttaa asidoosin
– Asidoosi heikentää sydämen pumppauskykyä

Hypotermia
– Heikentynyt pumppauskyky jäähdyttää kehoa
– Veren menetys aiheuttaa jäähtymistä
– Kylmät nesteet jäähdyttävät
– Lihasvärinä lisää hapenkulutusta
– Hypotermia heikentää hyytymistä

Traumapotilaan elvytys

Traumapotilaan elvytys
– Kiristyssiteet kaikkiin mahdollisesti vammautuneisiin raajoihin
– Useat suoniyhteydet, ringer–bolus/verituotteet
– Neulatorakosenteessi molemminpuolin, kuuntelematta
– Varmistetaan hengitystie
– Maksimaalinen lisähappi
– Torakotomia, jos osaamista

HOTT-muistisääntö: vammapotilaan elottomuuden syyt
– Hypotensio
– O2
– Tensiopneumothorax
– Tamponaatio

Vammapotilasta elvytetään, jos alle 15 minuuttia elottomuudesta ja keho ei tuhoutunut.
Permissiivinen verenpaine: hallittu hypotensio, riittävä kudosten verenkierrolle systole 80 mmHg

Aivovammapotilas

Aivovammapotilaan intubaatio
– Jos potilas syvästi tajuton (Koukistaa/ojentaa/ei reagoi) intubaatio ensisijainen
– Fentanyyli 0,1–0,2 mg/kg i.v. (Tai alfafentaniili 0,25 mg ad 1 mg)
– Midatsolami 5–10 mg i.v.
– EtCO2 tavoite 4,0–4,5

ICP (intracranial pressure) = kallonsisäisen paine
CPP (cerebral perfusion pressure) = aivojen perfuusiopaine
MAP (mean Arterial Pressure) = keskivaltimopaine

CPP=MAP–CCP
Normaali CCP 60-80 mmHg
CPP alle 50 voi aiheuttaa iskemiaa
Normaali ICP on 5-10 mmHg (20-25 mmHg on vaarallista)

Tajuttomalla aivovammapotilaalla oletus ICP on 20 mmHg, joten riittävän aivojen perfuusiopaineen (CCP yli 60 mmHg) ylläpitämiseksi MAP:n tulee olla vähintään 80 mmHg. Tämä vastaa systoliolista verenpainetta 110–120 mmHg. Aivovammapotilaan systolinen verenpainetavoite on siis vähintään 120 mmHg. Systolinen verenpaine alle 90 mmHg huonontaa aivovammapotilaan ennustetta.

Tajuttoman potilaan verenpainetta ei pidä laskea, koska tarkaa ICP:tä ei voida tietää. Jos ICP on korkeampi kuin MAP, aivoverenkierto pysähtyy. Erittäin korkea verenpaine (systole 180–200 mmHg) voidaan laskea kipulääkkeellä varovasti tarkkaillen hapetusta ja ventilaatiota.

Kouristus heikentää hengitystä ja lisää aivojen hapenkulutusta, mikä pahentaa iskemistä aivovauriota
Kuume lisää aivojen hapenkulutusta
Lievästi jäähtynyttä aivovammapotilasta ei pidä aktiivisesti lämmittää.

Kuljetuksessa ylävartalo lievässä kohoasennossa 15–30 astetta, pää neutraaliasennossa
Mannitolia voidaan käyttää, jos herniaatio uhkaa
Laskee kallonsisäistä painetta kuivattamalla aivoja, vaikutuksen loputtua aivopaine kasvaa entisestään

Aivoherniaatio

Aivoherniaatio tarkoittaa aivokudoksen työntymistä pois paikaltaan rakenteellisen aukon kautta
Aivoherniaation oireet voivat vaihdella lievistä vakaviin ja jopa hengenvaarallisiin, riippuen herniaation tyypistä ja laajuudesta
Aivokudoksen siirtymän voi aiheuttaa aivojen ulkopuolinen massa (esimerkiksi verenpurkauma tai hydrokefalus) tai aivokudoksen turvotus (esimerkiksi kasvain, kontuusio, iskemia tai hyponatremia)

Mahdolliset aivoherniaation oireet
– Päänsärky
– Pahoinvointi, oksentelu
– Tajunnan aleneminen
– Laajentuneet pupillit
– Hypertensio
– Kouristelu
– Epänormaali hengitys
– Epänormaali kehon asento tai jäykkyys

Henkeä uhkaavan aivoherniaation hoito
– Intubaatio
– Hyperventilaatio kontrolloidusti
– Hypertoninen nestebolus/mannitoli

Kemiallisen silmävamman hoito
– Huuhtelu NaCl 0,9 % tai ringerillä
– Piilolinssit poistetaan 2 minuutin jälkeen